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剖宫产术后下肢静脉血栓形成的护理与预防

来源::未知 | 作者:admin | 本文已影响

【摘要】  目的 探讨剖宫产术后下肢深静脉血栓的预防和护理措施,降低剖宫产术后下肢深静脉血栓发生率,减少因剖宫产术后下肢深静脉血栓对患者所造成的危害。方法 对1991年1月~2005年6月我院妇产科剖宫产术者3196例,针对剖宫产术后下肢深静脉血栓形成的相关因素,加强术中、术后护理,对发生下肢深静脉血栓38例患者予以心理疏导,合理安排饮食,采取头低足高位,在抗凝溶栓治疗时,加强病情观察,严格操作规程,采取双静脉通道输入,恢复期加强康复锻炼。结果 38例患者,35例临床治愈,2例因错过最佳治疗时机留下不同程度的后遗症,1例转院治疗失访,无1例肺栓塞发生。结论 对剖宫产者合理实施护理措施,可有效地降低下肢深静脉血栓的发生。

【关键词】  剖宫产;下肢;深静脉血栓形成;护理;预防


    下肢深静脉血栓是剖宫产术后常见并发症之一,据统计55%发生于分娩或手术后3周内[1],术后一旦并发下肢深静脉血栓,不仅增加病人的痛苦,严重者还会致残,甚至发生肺梗塞而危及生命。因此越来越受到妇产科医护人员的重视。1999年1月~2005年6月我院妇产科共实施剖宫产术3196例,其中38例有下肢深静脉血栓形成,通过及时的治疗和护理有效地预防了严重并发症的发生。现总结报告如下。

  1  资料与方法

    1.1  临床资料  38例下肢深静脉血栓形成患者,年龄23~39岁;发病时间:术后6h 3例,术后12h 2例,术后5天10例,术后7天15例,术后12天8例;发病部位:左下肢29例,右下肢9例;剖宫产指征:妊娠高血压综合征16例,巨大儿头盆不称5 例,双胎妊娠6例,胎儿宫内窘迫8例,社会因素3例;临床表现:不同程度肢体肿胀、增粗、疼痛、肢体活动受限、皮肤苍白、肢体温度低、体温升高、全身不适等。根据临床症状,结合彩色多普勒超声仪检查及静脉造影确诊。

    1.2  治疗方法  38例患者均采用抗凝、溶栓、降低血液粘稠度、热敷、卧床休息等综合治疗。即肝素5000u 皮下注射,q12h,连用3天;尿激酶10u加入生理盐水500ml中静脉滴注(1~2h内滴完);低分子右旋糖酐500ml+复方丹参注射液12ml静脉滴注,每天1次,10天1个疗程。治疗期间每日检查凝血时间及凝血酶原时间,以此调节溶栓、抗凝药物的剂量。

    1.3  护理

    1.3.1  一般护理

    1.3.1.1  心理护理  术后出现肢体肿胀,皮肤温度下降,肢体活动受限,疼痛,患者多表现为紧张、恐惧心理。心理压力较重,护士要尽可能多向患者及家人讲解下肢肿胀、疼痛的原因和治疗方法,消除病人的顾虑,让其以最佳的心理状态配合治疗及护理。

    1.3.1.2  体位护理  急性期应绝对卧床休息,特别是发病3~4天之内和溶栓期间,抬高患肢,保持患肢高于心脏平面20~30cm,膝关节屈曲15°,避免膝下垫枕,使髂骨静脉呈松弛不受压状态,以利小腿静脉回流,减轻患肢肿胀,期间注意观察下肢肤色、温度、感觉及肿胀程度,保持被褥平整,皮肤清洁干燥,防止发生褥疮。

    1.3.1.3  饮食护理  避免食用生硬食物,给予低脂、清淡、高蛋白、高热量、高纤维饮食,以增强体质。保证水分摄入,多饮水可降低血液粘稠度,增加血流速度,术后3h即可进食米粥,以增加体液,防止脱水[2]。保持大便通畅,避免便秘,以防腹压增加,影响下肢静脉回流。

    1.3.1.4  热敷  血栓溶解后,即用50%硫酸镁加温到50℃左右,将纱布蘸湿后放在肢体患处,反复多次。硫酸镁具有扩张血管、解痉止痛作用。高渗镁可吸附水分,有消肿和促进侧枝循环建立作用。

    1.3.2  抗凝溶栓时的护理

    1.3.2.1  病情观察  每日测量并记录肢体周径2次,同时观察皮温、色泽、浅静脉怒张及动脉搏动情况,如患肢疼痛减轻,肿胀逐渐消退,皮肤颜色转红,皮肤温度转暖,表示治疗有效,反之则不佳。用药过程中要注意观察有无齿龈异常出血、血尿、黑便,尤其要注意有无头痛、呕吐、意识障碍等颅内出血迹象。遵医嘱按时抽血化验血常规、血小板计数、凝血酶原时间,抽血时应做到一针见血,保证标本符合检测要求。

    1.3.2.2  静脉给药途径  采用双路静脉输液方式,即选用上肢静脉输入常规药物,选择患肢足背静脉作为输入抗凝溶栓药物专用通道。在输入抗凝溶栓药物的同时,应在同侧大腿中上1/3处用血压计袖带加压60mmHg,阻断浅静脉,利用下肢静脉交通支的生理功能,减少药物经近端开放的静脉腔进入体循环。最好使用输液泵加压快速静脉输入,使浅静脉内压力升高,溶栓药物通过交通支进入深静脉,增加血栓部位的药物浓度以增强疗效。

    1.3.2.3  操作要求  抗凝和溶栓期间,尽量减少有创性检查和治疗。静脉穿刺时要做到一要准、二要稳,保证一针见血,尽量减少穿刺次数,以防血管壁损伤。穿刺时止血带不宜捆扎过紧,最好选择静脉留置针,以减少静脉穿刺的机会。拔针时,应局部压迫5~10min,以防止出血。尿激酶稀释过程中不可剧烈振荡,稀释后立即应用,禁止与酸性药物混合使用。保持静脉通畅,确保在单位时间内将溶栓剂顺利滴注。

    1.3.3  恢复期的康复护理  适当下床活动,避免久坐久站。活动时穿合适的弹力袜或捆绑弹力性绷带3~6个月,促进深静脉回流。注意患肢保暖,避免外伤。血栓再通后,还要坚持口服抗凝药物3个月,预防复发。告诉病人戒烟、限酒、多饮茶。茶叶有促进排泄,抵制血小板聚集作用,少量饮酒,有活血作用,利于疾病恢复。

  2  治疗结果

    35例患者经过7~14天的综合治疗,患者自觉症状明显减轻,体温下降,肢体明显消肿,疼痛减轻,经彩色多普勒超声检查,侧支循环建立良好,治疗时间最短者20天,最长者35天,临床治愈出院,随访6个月无复发。2例患者错过了治疗最佳时机,留下了不同后遗症;1例患者家属要求转上级医院治疗,未跟踪随访。所有患者在治疗期间,未出现新血栓形成和肺栓塞。

3  讨论

    下肢深静脉血栓的形成是妇产科常见并发症之一,起发病相关因素包括:(1)妊娠晚期由于血小板功能改变,血浆纤维蛋白原、凝血因子增加,抗凝血酶Ⅲ水平降低,从而使血液呈高凝状态;(2)剖宫产手术操作使胎盘蜕膜等大量的组织凝血活酶释放,加速了血液凝固;(3)手术创伤可引起血小板反应性改变,具有强烈抗凝作用的蛋白质减少,酿成血液的高凝状态[3],而术中、术后大量止血药物的应用又改变血凝状态;(4)产程中由于大量出汗、术后出血、液体相对不足引起脱水,使血液浓缩,术后病人卧床休息,下肢活动减少,病人静脉血流迟缓,使血液中的细胞成分停滞于血管壁,形成血栓[4];(5)下肢静脉反复多次穿刺或输入高浓度刺激性药液,造成静脉内膜损伤;(6)下肢受凉,引起静脉收缩,增加了深静脉血栓形成的危险。

    针对上述发病相关因素,我们必须做好相关的护理与预防工作。

    3.1  注意生活细节,促进静脉血液回流  妊娠后期避免久坐久站,经常变换体位,睡眠时将双下肢抬高。协助患者抬高双腿,可保持血流最佳状态,对某些发生血栓危险性低的患者,可免去肝素和阿司匹林的应用。内衣内裤要宽松,不要过紧勒住腹部。保持大便通畅,避免每次蹲厕时间过长。

    3.2  避免发生孕期并发症  孕期定期检查,及早发现孕期并发症。有资料显示:妊娠高血压综合征、前置胎盘、难产并发症等,会增加静脉血栓形成的机会。因此,应避免过度劳累,每天保证充足的睡眠时间,情绪不要大起大落,均衡合理饮食,控制体重过于增长,过胖易引起妊娠高血压综合征、巨大儿。

    3.3  剖宫产手术时的注意事项  深静脉血栓的形成与手术持续的时间长短有关,因此手术者应尽量缩短手术时间,手术操作轻柔,切忌动作粗暴,避免不必要的按压。手术时手术床采取头低 15°,以加速静脉回流。如果手术时间过长,超过2h以上,可在术中静脉滴注低分子右旋糖酐。下肢静脉血栓的好发部位在比目鱼肌的静脉窦内。因此,为了防止小腿肌肉的长时间受压,可在足关节下方置4cm厚的小沙袋,使小腿腹部离开床面。术中减少对血管内膜的损伤,手术期尽量避免下肢静脉输液和输注对血管有刺激的药物,特别是左下肢,因为左髋总静脉位于左髋总动脉之上,因局部受压,来自左侧下肢及盆腔静脉的血流阻力大于右侧阻力所致。同一静脉不易行过多穿刺。

    病人回病房后去枕平卧6h,心电监护,密切病人生命体征的变化,为病人活动足关节,改善下肢肌肉的收缩功能。腘窝处避免垫枕,以免影响静脉回流。术后6h取半卧位,角度一般要求30~40°,进流汁饮食,每2h翻身1次,即可预防肺部感染,又可减轻下肢静脉压力,有利于静脉回流。如果病情不允许活动翻身,可2h改变一次病人的体位,使之重力有所倾斜,以改善受压侧肢血液循环。术后6h给予流汁饮食,可给高蛋白米粉,多饮水,以增加营养,稀释血液,降低血液粘稠度。术后24h帮助病人坐起,然后逐渐下床活动,做深呼吸动作,防止肺部痰液淤积,并有助于肺部血液循环。术后注意保暖,在麻醉未醒之前,护士或家属被动按摩患者下肢比目鱼肌和腓肠肌,并做踝关节屈身运动[5],足内外翻运动和内屈、内翻、伸、外翻组合而成的“环转”运动10~15次/d,术后24h鼓励并协助下床活动,促进血液回流。

    3.4  对高危患者及时采取药物干预[6]

    3.5  重视病人的主诉  如有站立后下肢沉重、胀痛等不适,应警惕下肢深静脉血栓的可能。一旦发生下肢深静脉血栓,应及早采取常规的溶栓治疗,最大程度上恢复患者肢体功能,提高患者生活质量。

    本组38例,35例由于得到了及时的治疗,没有留下任何后遗症,2例患者因错过最佳治疗时机而留下了不同程度的后遗症。因此,护理工作者对剖宫产者应密切观察其下肢的变化,认真听取患者的主诉,以便早期发现,早期治疗。

【参考文献】
  1 临床产科学编委会.临床产科学.天津:科学技术出版社,1994,297.

2 杨士萍,张淑萍,李静,等.剖宫产术后3h产妇进食米粥的临床效果.中华护理杂志,2004,39(6):6.

3 陆以佳.外科护理学,第2版.北京:人民卫生出版社,2001,303.

4 宋学香,朱玉芹,崔荣,等.肺栓塞患者抢救与护理体会.护士进修杂志,1998,13(1):48-49.

5 陈廖斌,顾洁夫,王华,等.足踝主被动运动时下肢静脉回流影响结果.中华骨科杂志,2001,21(3):145-147.

6 顾红,余庆云,刘增香.妇科肿瘤术后并发深静脉血栓的预防和护理16例.实用护理杂志,2003,19(10):49.


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